Ecoepidemiología de la Leishmaniasis cutánea urbana en Trujillo, Venezuela

Abstract

La reseña de casos de Leishmaniasis cutánea en Venezuela data de 1917, particularmente el estado Trujillo (TEJERA, 1918; TALAMO, 1946). Hoy en día se cuentan unos 2000 casos / año abarcando casi todo el territorio de 912.050Km2. El estado Trujillo, situado al noroeste del país, ocupa un quinto lugar en el número de casos nacionales. Su capital ciudad del mismo nombre ubicada a 790msnm, con una población de 33400 habitantes, según el último censo cuya población, es en un 93,4% urbana y presenta un relieve abrupto y con vegetación de tipo bosque seco pre-montano (bs-PM) y con una temperatura entre 17 a 24ºC en un territorio de 7.400Km2. Esta ciudad aporta el 82% de los casos que anualmente se atienden en el Centro José W. Torrealba, que además confronta serias dificultades asistenciales para el tratamiento convencional de los pacientes por la condición de pobreza crítica de la población y por el alto costo de los medicamentos. La historia natural de esta enzootia considera su ocurrencia en ambientes selváticos que por la presencia del hombre se transforma una enfermedad ocupacional de leñadores y cazadores. Con la intención de describir su condición epidemiológica local, nos proponemos analizar y relacionar algunos parámetros que identifican al caso clínico y a la zona donde este habita y comparar las localidades entre si para determinar factores de riesgo de transmisión en condiciones urbana, estudio que pudiera ser aplicado a otras regiones con condiciones similares. En el año 1999 muestreamos selectivamente un 10% de la población total de la ciudad para obtener información epidemiológica acerca de padecer o no leishmaniasis y actualizar la prevalencia en la ciudad. Algunos factores sociales y la migración, también fueron evaluados. Esta información además información ambiental y entomológica puntual. La muestra de 4000 personas se analizó por familias, con y sin casos de leishmaniasis, se diagnosticó y se trató clínicamente cuando fue necesario. Esta muestra se consideró como universo macro para el análisis estadístico poblacional de las localidades. Colectamos una muestra de sangre para pruebas inmunológicas y moleculares. Evaluamos los antecedentes clínicos de casos antiguos y recientes en cada historia, cuando estos fueron tratados en el Centro J.W.T. El análisis a nivel macro (P>95%) permitió agrupar las localidades de habitación de la muestra y se contrastaron entre sí, para elaborar un dendograma de similitud epidemiológica en base a la tasa de transmisión por el vector factor de riesgo determinado como de mayor importancia. La población de Trujillo, caracterizada según las desigualdades espaciales dadas por tipos de vivienda, ocupación, condiciones sanitarias de la vivienda y la salud integral (MENDOZA, 2000) en zonas muy buenas, buenas, malas y pésimas para calidad de vida, demostró en el estudio de la muestra, ocurrencia de casos en todas ellas y no hubo diferencias significativas entre sí. Geográficamente, las poblaciones que habitan en zonas con poca iluminación solar (umbrosas), independientemente del tipo de vivienda, presentan más casos (60%) que las que habitan en las áreas mejor iluminadas (40%). No se observaron diferencias altitudinales significativas para el número de casos ubicados entre los 790 y 980msnm. Se confirmó que a más de 1300msnm no había casos (Scorza, 1986). El análisis de similitud de un total de 54 localidades comparadas, separa tres grandes grupos de poblaciones que coinciden con la ubicación geográfica, un tercero (III) formado con tasas de baja transmisión, por dos subgrupos (El Recreo, La Plazuela, Tres Esquinas, El Prado); un segundo (II) por tres grupos separados geográficamente en dos (corresponde al casco central urbano de la ciudad; la Barranca y Numa Quevedo) con tasas de mediana transmisión y el grupo 1 subdividido en dos subgrupos geográficamente separados y con altas tasas de transmisión (San Jacinto y Carmona). Se observan en el análisis, a nivel micro, diferencias importantes relativas a la procedencia, permanencia, ocupación, grupos de edad y casos en las familias, estos últimos estrechamente relacionados con la respuesta inmune a los antígenos usados. Con pruebas moleculares (PCR) se confirmó en el 95% de los casos estudiados lo eran a Leishmania (Viannia) braziliensis, agente causal de la leishmaniasis en la zona de estudio. La respuesta al tratamiento, con diversas terapias sistémicas para curación clínica, demostró en la muestra que no existe compromiso mucoso tardío, que el tiempo mínimo de curación es de tres semanas y que puede causar reactivaciones locales con mayor frecuencia a partir de un año post-tratamiento cuando se lo aplica con Lidocaina. Resultó más importante la vía cutánea de administración para la cura parasitológica (vía oral 70% de curación) La cura clínica esta vial subcutánea es más eficiente y especifica según el análisis estadístico y molecular PCR-hibridado demostró que ni el tipo de tratamiento ni el tiempo post-curación afecta la detección serológica de ADN de Leishmania (V) braziliensis. La técnica de ELISA, como complemento del diagnóstico, no evidenció seroconversión en los casos analizados post-curación. Estas observaciones sumadas al estudio de la abundancia y diversidad de los flebótomos transmisores en el peridomicilio (Lu. youngi y Lu. ovallesi), la tasa de infección natural y sus preferencias alimentarias, confirman la necesidad de re-escribir la historia natural de la leishmaniasis cutánea en condiciones urbanas a nivel nacional, necesaria para la toma de decisiones operativas como detección de casos o de control de los vectores.

The review of cases of cutaneous Leishmaniasis in Venezuela starts in 1917 and particularly for the state Trujillo (TEJERA, 1918; TALAMO, 1946), nowadays about 2000 cases / year are counted almost embracing the whole territory of 14.050Km2. Trujillo state located in the northwest of the country occupies the fifth place in the national cases number. Its capital city with the same name located at 790masl, with 33400 inhabitants population according to the last census, population is in 93,4% urban. Presents an abrupt relief and its vegetation is premontane dry forest type (pm-DF) with temperature among 17 at 24ºC. This city contributes 82% of the cases that annually are assisted in the Center José W. Torrealba", serious assistance difficulties are also confronted for the conventional treatment of the patients by the condition of the population's critical poverty and for the high cost of the medications. The natural history of this enzootia considers its occurrence in wild environment and for the man’s presence it becomes an occupational illness of lumberjacks and hunters. With the intention of describing a new local epidemic condition leishmaniasis, we intend to analyze and to relate some parameters that identify the clinical case and the area it inhabits and to compare the towns between them to determine transmission risk factors in urban populations. This study could be applied to other regions with similar conditions. In the year 1999 we sampled selectively 10% of the total population of the city to obtain epidemic information about suffering or not leishmaniasis and to update the prevalence in the city. Some social factors and migration were also evaluated. This information also gave environmental and entomological punctual information. The sample of 4000 people was analyzed by families with and without cases of leishmaniasis, it was diagnosed and clinically treated when it was necessary. This sample was considered as macro universe for the statistical populational analysis of the localities. We collected a sample of blood for immunologic and molecular tests. We evaluated the clinical antecedents of former and recent cases in each clinical history when these were treated in the Centro J.W.T. The analysis to macro lever (P>95%) allowed to group the inhabited localities of the sample and they were contrasted to each other to elaborate a dendogram of epidemic similarity based on the vectorial transmission rate, risk factor determined as more important. The population of Trujillo characterized according to the space inequalities given by housing type, occupation, sanitary conditions of the housing and the integral health (Mendoza, 2000) in very good, good, bad and terrible zones for quality of life demonstrated in the study of the sample occurrence of cases in all them and there were not significant differences between them. Geographically, the populations that inhabit areas with little direct solar illumination independently of the housing type presented more cases (60%) that those that inhabit the areas better illuminated (40%). It was not observed significant differences by altitude for the number of cases located among 790-980 masl. We confirmed that in more than 1300 masl they didn't have Leishmania transmission (SCORZA, 1986). The analysis of similarity of a total of 54 compared localities separated three big populations groups that coincide with the geographical location, a third one (III) formed with rates of low transmission, for two subgroups (El Recreo, La Plazuela, Tres Esquinas, El Prado); second one (II) for three separate groups geographically in two subgroups (it corresponds to the urban central area of the city; La Barranca and Numa Quevedo) with medium transmission rates and the group I subdivided geographically in two subgroups separated and with elevated transmission rates (San Jacinto and Carmona). We observed in the analysis at micro level relative important differences to the origin, permanency, occupation, age groups and family cases, these last ones closely related with the immune response to the used antigens. With molecular tests (PCR) we confirmed in 95% of the cases studied Leishmania (Viannia) braziliensis, as causal agent of the leishmaniasis in the study area. The response to the treatment with diverse systemic therapies for clinic cure demonstrated in the sample that late mucosal engagement doesn't exist. The minimum time of cure is three weeks and it can cause local relapse, starting with more frequency after one year post-treatment with Lidocaina. It was more important the administration route for the parasitologic cure (70% oral administration). The clinical cure for the subcutaneous route is more efficient and more specific according to the statistical and molecular analysis of the serums of the cured cases. The analysis with PCR-hibrydation demonstrated that the type of treatment neither the time post-cure affects the serological detection of DNA of Leishmania (V) braziliensis. Complement diagnosis EUSA technique didn't evidence seroconvertion in the post-cure analyzed cases. These observations added to the study of the abundance and diversity of the sand flies vectors in the outdoors (Lu. young; and Lu. ovallesi), the natural infection rate and alimentary preference confirm the necessity to rewrite the natural history of the cutaneous leishmaniasis under urban conditions at national level, necessary for the taking of operative decisions such as detection of cases or control of the vectors.