Estructura retórica de la historia clínica utilizada en la práctica odontológica privada en la ciudad de Mérida-Venezuela

Abstract

Introducción: La historia clínica odontológica es un documento universal, médico-legal, confidencial, elaborado por medio de la recolección de datos obtenidos del paciente mediante el interrogatorio y exploración clínica e interpretados por el odontólogo para concluir en un diagnóstico, pronóstico y de tratamiento; asimismo, registrar procedimientos realizados y consentimiento informado. Sin embargo, en la literatura revisada no se encontró estudios que analicen la estructura retórica de este documento. El objetivo de esta investigación es describir la estructura retórica la historia clínica odontológica utilizada en la práctica odontológica privada en Mérida, Venezuela. Metodología: Esta investigación es descriptiva, enfoque mixto. Se empleó el análisis de género para estudiar un corpus de 50 historias clínicas odontológicas utilizadas en la práctica clínica odontológica privada, para identificar frecuencia y secuencialidad de elementos, secciones, movimientos, pasos y realizaciones lingüísticas; adicionalmente, se aplicó una entrevista semi-estructurada para contrastar el análisis lingüístico con la opinión de informantes expertos. Resultados: Se encontró que la historia clínica odontológica está constituida por nueve secciones sucesivas: (a) información institucional; (b) título del documento; (c) filiación del paciente; (d) anamnesis; (e) evaluación general del paciente; (f) análisis y resultados de la historia clínica odontológica; (g)registro de actividades realizadas; (h) consentimiento informado y (i) cierre del documento; encontrados nueve movimientos retóricos para la realización de las mismas. Conclusiones: la historia clínica odontológica es un documento de uso obligatorio. Su formato debe estar organizado para recabar información fluida y eficazmente. Es indispensable que sea respaldado por la firma tanto del paciente como del odontólogo.